Faire le point sur toutes les dimensions de la BPCO
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Valider un PHÉNOTYPE
Repérer les RISQUES DE DÉCLIN
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PLAN d'ACTION
Ciblé et réaliste
Pulmonaire
Extra-Pulmonaire
Comportemental
Environnemental
Style de vie
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Faire le point sur toutes les dimensions de la BPCO
Pour aboutir à un phénotype précis, la FICHE INITIALE doit contenir les informations habituelles du suivi de la BPCO (clinique, fonction…), mais aussi d’autres dimensions telles que :
les réponses à des questionnaires (CAT-DIRECT-HAD-MRC)
les médicaments prescrits (respiratoires ou non).
Une fois enregistrées, ces informations seront reprises lors des visites de suivi et adossées graphiquement à l’évolution des paramètres fonctionnels ou des symptômes.
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Repérer les risques de déclin
colibri identifie, sur la base des données de la littérature, les risques de déclin à partir des informations que vous avez renseignées.
À vous de confirmer ou de réfuter ces risques en appréciant la pertinence
de la proposition
ex. : 2 exacerbations au cours de l’année précédente ne signifient pas
toujours que le patient est un exacerbateur fréquent.
Finalement ce sont les risques de déclin reconnus par le médecin qui seront
considérés comme le “diagnostic phénotypique de départ” à partir duquel :
vous proposerez un plan d’action
le suivi évolutif sera organisé.
Par ailleurs, colibri propose un premier algorithme de prédiction individuelle
du risque de sédentarité sévère qui complétera votre jugement clinique. D’autres en cours d’étude pourront proposer des alertes sur d’autres risques individuels.
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PLAN d’ACTION
Le plan d’action comprend 5 dimensions qu’il est utile d’identifier même si certaines sont difficiles à mettre en œuvre dans votre environnement de travail
S’il s’avère au cours du suivi que l’une ou l’autre dimension difficilement
accessible est un déterminant majeur d’une trajectoire défavorable, cela peut au moins éviter une escalade des traitements et inciter à solliciter/organiser des ressources extérieures (ex. : programme ETP, etc.).
Avec la fonction “Partage du dossier”, le contact avec d’autres soignants est
simplifié
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Évaluation du diagnostic phénotypique
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Évaluation du PLAN D'ACTION
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Évolution du diagnostic phénotypique
Les risques de déclin identifiés dans la FICHE INITIALE sont à nouveau évalués lors des visites de suivi si nécessaire.
Au fil des visites, les différentes dimensions du phénotype peuvent suivre
des trajectoires contraires (trajectoire fonctionnelle, trajectoire nutritionnelle, trajectoire qualité de vie, etc.).
L’analyse synthétique de ces trajectoires correspond à un “phénotype
dynamique” qu’il est difficile d’identifier sans le support d’algorithmes.
Dans le futur, ce phénotypage dynamique permettra de savoir si les plans
d’actions ont un bénéfice réellement évaluable à l’échelle de la patientèle mais aussi à l’échelle individuelle.
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Évaluation du PLAN d’ACTION
L’objectif du plan d’action est d’éviter le déclin de la Qualité de Vie liée à la santé (HQOL : Health Quality Of Life). Cette HQOL est par nature multidimensionnelle avec des déterminants plus ou moins interdépendants selon les sujets, l’un pouvant compenser ou pénaliser l’autre. Le simple jugement clinique peut suffire à apprécier le bénéfice d’un plan d’action, mais rarement de façon constante pour tous les patients.
colibri facilite l’évaluation du plan d’action en recensant l’adhérence et la
compliance aux propositions et le bénéfice perçu.
Ces informations sont restituées sous forme de tableau ou de graphique pour
conclure à l’efficacité (ou non) des propositions de soins.
Elles contribueront aussi à enrichir au fil du temps le “profil phénotypique”
du patient.
